هپاتیت‌های ویروسی

دکتر فاطمه محمودی

hepated

ویروس‌های اصلی مسئول ایجاد هپاتیت عبارتند از هپاتیت A، هپاتیت B ، هپاتیتC  ، هپاتیت D(دلتا) و هپاتیت E‌. هپاتیت AوE از طریق مدفوعی- دهانی منتقل می‌شوند در صورتی که هپاتیت‌های B،C و دلتا از طریق خون منتقل می‌شوند. هپاتیت D در همراهی با هپاتیت B باعث ایجاد عفونت می‌شود.

هپاتیت ویروسی می‌تواند به دو صورت حاد و مزمن تظاهر می‌یابد، نوع حاد به صورت شروع ناگهانی یرقان و افزایش آمینوترانسفرازهای کبدی به میزان 5/2 برابر حد نرمال تظاهر می‌یابد. عمدتاً یک پروسه 6 ماه می‌باشد که در صورت ادامه پروسه بیشتر از 6 ماه بیشتر، هپاتیت وارد فاز مزمن می‌شود. ویروس‌های هپاتیت BوC شایع‌ترین عوامل ایجاد هپاتیت مزمن است. هپاتیت AوE مزمن نمی‌شوند.

هپاتیت A

این ویروس باعث ایجاد یک عفونت حاد ولی خود محدودشونده در کبد می‌شود و ابتلا به آن به ندرت کشنده است. به‌رغم وجود واکسن، هپاتیت A همچنان یکی از شایع‌ترین موارد عامل عفونت است.

اپیدمیولوژی

کودکان به دلیل اینکه اغلب بدون علامت هستند می‌توانند مدت زیادی ناقل این ویروس باشند به همین دلیل خانم‌های خانه‌دار یا کسانی که تماس نزدیک با فرد مبتلا یا ناقل را دارند بیشترین احتمال ابتلا به بیماری را دارند. انتقال عمدتاً از طریق مدفوع- دهانی شخص به شخص  یا از راه مصرف آب و غذای آلوده می‌باشد. این ویروس به میزان زیادی در مدفوع وجود دارد . ویروس با اینکه در بزاق وجود دارد ولی از راه بزاق منتقل نمی‌شود.

اتیولوژی

هپاتیت A یک RNA ویروس متعلق به خانواده ‌Picornaviridae می‌باشد. انسان تنها مخزن این ویروس می‌باشد. ویروس به مدت حداقل یک ماه در محیط پایدار است و غذاها در 85 درجه سانتی‌گراد به مدت 1 دقیقه باید حرارت داده شوند تا ضدعفونی شوند. اضافه کردن محلول 1% سدیم هیدروکلریت به آب آشامیدنی ویروس را غیرفعال می‌کند.

پاتوفیزیولوژی

عفونت HAV باعث ایمنی مادام‌العمر می‌شود. بعد از خوردن، ویروس از مخاط معده یا روده کوچک جذب شده، وارد گردش خون شده و توسط کبد برداشت می‌شود. تکثیر ویروس در سلول‌های اپتیلیال دستگاه گوارش یا داخل هپاتوسیت‌ها صورت می‌گیرد. ویروس‌های جدید داخل خون وارد شده و یا در صفرا ترشح می‌شوند. ویروس مجددا بازجذب شده یا در مدفوع دفع می‌شود. در نهایت آنتی‌بادی (Igm, HAVIg) به میزان کافی تولید شده و ویروس را خنثی می‌کند.

پاسخ ایمنی به ویروس هپاتیت A عامل ایجاد آسیب کبدی است و ویروس به تنهایی سیتوتوکسیک نیست. سلول‌های T سیتوتوکسیک از طریق لیزکردن سلول‌های کبدی باعث از بین رفتن ویروس می‌شوند. به همین دلیل هم آنزیم‌های کبدی افزایش می‌یابند.

تظاهرات بالینی و تشخیص

دوره نهفتگی HAV بین 15 تا 50 روز است و بدون علامت. دوره انتقال عفونت 21-14روز قبل از شروع یرقان و 8-7 روز بعد از شروع یرقان می‌باشد. در فاز حاد سرم و بزاق کمتر از مدفوع عفونی‌اند، ادرار و مایع SEMEN آلوده نیستند. علائم مرحله حاد اکثر هپاتیت‌های ویروسی شبیه به هم هستند. علائم شبیه به آنفولانزا و غیر اختصاصی است شامل بی‌اشتهایی، تهوع، خستگی و بی‌حالی و بزرگ شدن کبد(هپاتومگالی) نیز رخ می‌دهد. 2- 1 هفته بعد بیمار وارد فاز ایکتریک شده و علائمی مانند مدفوع کم‌رنگ، ادرار تیره و زردی پوست را نشان می‌دهد. طول کل دوره بیماری حدود 2 ماه است. آنزیم‌های کبدی (AST ، ALT ) افزایش یافته و در هفته چهارم به حداکثر مقدار خود می‌رسند. حساسیت  ¼ فوقانی کبد در سمت راست در لمس و بزرگی خفیف کبد و طحال ممکن است ضمن فاز حاد ابتلا به HAV رخ دهد. تست مرولوژی تشخیص Anti HAV Igm است. همچنین HAV در مدفوع 2- 1 هفته قبل از تظاهرات بالینی قابل تشخیص می‌باشد.

درمان

هیچ درمان خاصی برای عفونت HAV وجود ندارد و در بیماران باید درمان حمایتی صورت گیرد. پیشگیری از هپاتیت A می‌تواند به صورت واکسن انجام شود FDA حداقل سن موثر برای دریافت واکسن را به 12 ماه کاهش داده است. دو نوع واکسن غیر فعال شده برضد هپاتیت A وجود دارد و تفاوت آنها در پرزرواتیو و محتوای آنتی‌ژنی آن‌ها می‌باشد. VAQTA بدون پرزرواتیو بوده و HAVRIX از دوفنوکسی فنول به عنوان پرزرواتیو استفاده شده است.

TWINRIX  واکسن ترکیبی هپاتیت A و B است که در سال 2001 توسط FDA تصویب شد. تجویز هر سه دوز برای پاسخ کامل درمانی لازم است.

ایمونوگلوبولین (Ig)  برای پیشگیری از هپاتیت A ، قبل و بعد از تماس تجویز می‌شود. زمانی که Ig در دوره کمون بیماری تجویز شود بیشترین تأثیر را دارد.

هپاتیت C

میزان شیوع هپاتیت c (HCV) حدود 5 برابر ایدز (HIV) بوده و باعث حدود 10000 مورد مرگ و میر سالانه ناشی از بیماری‌های مزمن کبدی شود. شروع بیماری ناگهانی بوده  و مرحله حاد عفونت معمولاً بدون علامت است. به همین دلیل بیشتر بیماران بعد از پیشرفت قابل ملاحظه بیماری تشخیص داده می‌شوند.

اپیدمیولوژی

شیوع جهانی بر مبنای آنتی‌بادی ضد HCV حدود 3% است. از آنجا که مسیر پیشرفت این ویروس کند بوده و حدود 30- 20 سال طول می‌کشد ، تقریباً حدود 75% از افراد آلوده شناسایی نمی‌شوند. مهمترین ریسک فاکتور مستقل ابتلا به هپاتیت C استفاده از سرنگ‌های آلوده توسط معتادان تزریقی می‌باشد. انتقال از راه تماس‌های جنسی بسیار اندک است ولی در کسانی که شریک‌های جنسی متعدد دارند و همزمان به سایر بیماری‌های منتقله از راه جنسی از جمله HIV آلوده‌اند احتمال انتقال HCV از راه جنسی افزایش می‌یابد.غربالگری تنها در افراد پرخطر انجام می‌گیرد.

اتیولوژی

HCV یک ویروس RNA تک رشته‌ای از خانواده Flaviviridae  می‌باشد که قابلیت جهش‌های متعدد را دارد. در نهایت این ویروس باعث سیروز و کارسینوم کبدی خواهد شد.

پاتوفیزیولوژی

تقریبا در تمام موارد عفونت حاد با HCV منجر به ایجاد عفونت مزمن خواهد شد. سیستم ایمنی بدن، قادر به ریشه‌کنی این ویروس نیست. فعال شدن لنفوسیت‌های T (CD8, CD4)و همزمان بیان شدن اینترفرون میزان تکثیر ویروسی را کاهش می‌دهد. لنفوسیت‌های T باعث القاء آپپتوز در سلول‌های کبدی می‌شوند، میزان آسیب به کبد بسته به وسعت آپپتوز دارد هرچه میزان آن بیشتر باشد، احتمال نارسایی کبدی و کارسینوم کبدی بیشتر است. سلول‌های CD4 از طریق فعال کردن دیگر سلول‌های سیستم ایمنی باعث آسیب به کبد می‌شوند. هرچند HCV کمتر از 10درصد هپاتوسیت را آلوده می‌کند ولی تا 20 درصد سلول‌ها درگیر پروسه آپپتوز خواهند شد.

موتاسین در ژنوم‌های HCV یک سال بعد از ابتلا به عفونت گزارش شده است. حفظ پاسخ ایمنی مناسب ضمن بیماری به فعالیت‌ توام لنفوسیت‌های CD4 و CD8 بستگی دارد.

سرولوژی و تشخیص

جهت تشخیص آنتی‌بادی ضد HCV در سرم یا پلاسما از روش‌های مختلفی استفاده می‌شود. روش‌های جدید EIA تا میزان 99% جهت تشخیص ANTI- HCV اختصاصی هستند. HCV RNA  یک تا دو هفته بعد از عفونت در سرم قابل ردیابی است.

تفسیر تست‌های تشخیصی HCV

Anti HCV HCV RNA تفسیر
+ + هپاتیت C حاد یا مزمن
+ - برطرف شدن HCV
- + عفونت حاد یا مثبت کاذب
- - عدم وجود HCV

درمان

درمان HCV ضروری است چون 85% موارد مزمن شده و به سمت سیروز و سرطان پیشرفت می‌کند. در فاز حاد تجویز اینترمزون توصیه می‌شود. شایع‌ترین علت پیوند کبد عفونت HCV می‌باشد.

درمان دارویی

درمان انتخابی هپاتیت C مزمن ترکیبی از Peg- interferon آلفا (هفته‌ای یک بار) به همراه ریباویرین خوراکی می‌باشد. دوز دارو بر اساس ژنوتیپ و وزن بیمار متفاوت است. ریباویرین یک آنالوگ صناعی نوکلئوزیدی است که به صورت مونوتراپی علیه HCV مؤثر نیست و نباید استفاده شود ولی زمانی که به اینترفرون اضافه شود باعث بهبود پاسخ خواهد شد. این دارو در خانم‌های باردار و آقایانی که همسر آن‌ها باردار است نیز منع مصرف دارد.

داروی Telaprevir (incivek) سال 2011 توسط FDA برای درمان هپاتیت C مزمن ؟؟ این دارو همراه با دو داروی قبلی نیز استفاده می‌شود. داروی جدید دیگری به نام Boceprevir (victrelis) نیز مورد تأیید FDA قرار گرفته است. عوارض جانبی کمتر و کاهش طول درمان به 24 هفته از مزایای این دارو می‌باشد.

هپاتیت B

HBV  دومین عامل شایع ایجاد کننده هپاتیت و سومین بیماری شایع قابل پیشگیری می‌باشد. هرساله بیش از یک میلیون  نفر در اثر ابتلا به سیروز کبدی و هپاتو سلولار کارسینوما (HCC) ناشی از HBV می‌میرند.

اپیدمیولوژی

تقریباً 5% جمعیت دنیا آلوده به HBV هستند. مهمترین ریسک فاکتورهای ابتلا به فرم حاد HBV عبارتند از: تماس جنسی هتروسکسوال، مردان همجنس باز و معتادان تزریقی. در مناطق اندمیک شایع‌ترین راه  انتقال مادر به نوزاد است. میزان غلظت ویروس در خون، سرم و ترشحات زخم زیاد است. از آنجا که ویروس می‌تواند تا چند روز در محیط زنده بماند، انتقال از طریق مایعات بدن امکان‌پذیر است.

اتیولوژی

HBV یک DNA ویروس از خانواده Hepadnaviridae است. DNA ویروس دو رشته‌ای ناقص است که عمدتاً سلول‌های کبدی را آلوده می‌کند ولی ویروس در کلیه، پانکراس و سلول‌های هم یافت شده است. AgHBC بیانگر میزان تکثیر ویروس است.

تظاهرات بالینی و تشخیص

ضمن فاز حاد HBV ویروس وارد یک دوره کمون 10- 4 هفته می‌شود که در آن آنتی‌بادی بر علیه HBV CORE تولید شده و ویروس به صورت فعال تکثیر می‌شود و باعث ترشح HBC Ag و مقادیر زیاد HBV DNA می‌شود. اگر میزان HBS Ag و HBV DNA برای بیشتر از 6 ماه در سطح بالایی قرار گیرد فرد وارد فاز مزمن می‌شود که مهمترین فاکتور آن سن بیمار است. فرم مزمن بیماری قابل درمان نیست و تنها می‌توان بیماری را  کنترل کرد. تشخیص از طریق وجود HBS Ag در سرم انجام می‌گیرد. وجود Igm anti- HBC نشان دهنده عفونت اخیر هپاتیت B می‌باشد.  HBV DNA نیز یک مارکر خوب جهت تشخیص می‌باشد. آنتی بادی ضد HBS Ag بعد از یک دوره کوتاه پنجره قابل شناسایی است و در آن دوره نه HBS Ag و نه anti- HBS قابل شناسایی می‌باشد. وجود Anti- HBS در سرم از ابتلا به عفونت مجدد جلوگیری می‌کند.

درمان

پیشگیری از هپاتیت B از طریق واکسیناسیون و ایمونوگلوبولین امکان‌پذیر است. عفونت هپاتیت B قابل درمان نیست و تنها می‌توان باعث جلوگیری از پیشرفت بیماری به سمت سیروز و HCC و کاهش آسیب‌های کبدی شد.

درمان دارویی

اینترمزون (IFN)2bα، لامیوودین، Telbivudine ،adafovir ، entecavir و pegylated- INF α2bهمگی به عنوان درمان‌های خط اول HBV مزمن تأیید شده‌اند.

 

 

غذا و دارو یک نشریه تخصصی حوزه سلامت و بهداشت و درمان میباشد که با توزیع هدفمند و تخصصی، به منظور ایجاد پل ارتباطی مستحکم تر میان اساتید، تولید کنندگان و وارد کنندگان با مخاطبان عرصه سلامت منتشر میگردد.

آدرسایران، تهران، خیابان ولیعصر، بالاتر از پارک ساعی، روبروی رسانه‌های تصویری ، بن‌بست نعمتی، پلاک۷

    88203845 21 (98)+

   88198520 21 (98)+