Page 46 - 34
P. 46
درمان بیماران مبتلا به تنگی شریان کلیه به روش
اندوواسکولار :گزارش موارد
رامین خامنه باقری ،1مصطفی احمدی
. 1مرکز تحقیقات پیشگیری آترواسكلروز ،دانشكده پزشكي ،دانشگاه علوم پزشكي مشهد ،مشهد ،ایران
مشهد -دانشگاه علوم پزشكي مشهد ،دانشكده پزشكي ،مرکز تحقیقات پیشگیری آترواسكلروز
Email : rkb.ma.95@gmail.com
چکیده
مقدمه:
تنگي شریان کلیه )( RASشای عترین علت پرفشاری ثانویه خون م يباشد .عل یرغم درما نهای گسترده تهاجمي و اندوواسكولر ،سودمندیشان
نسبت به درمان دارویي زیر سئوال م يباشد .در مواردی ،تعبیه استنت در بیماران RASبا منشاء آترواسكلروزیس مفید است ،مانند بیماران
با ُآسیب ثانویه قلبي ،فشارخون مقاوم و نفروپاتي ایسكمیک.
معرفی بیمار
بیمار اول در این مطالعه تنگي دو طرفه شریان کلیه داشت (سمت چپ % 100و سمت راست ) % 90که تظاهرش با آسیب قلبي،
فشارخون مقاوم و نفروپاتي ایسكمیک بود .بیمار دوم و سوم تنگي یک طرفه شریان کلیه ب ههمراه فشارخون مقاوم و بدخیم داشتند .در هر
سه بیمار با تعبیه استنت در یک شریان کلیه ،بهبودی قابل توجهي حاصل شد و فشارهای بیماران با دو تا سه دارو کامل ًا کنترل شد.
نتیج هگیری
تعبیه استنت در موارد خاص RASم يتواند ب هعنوان روش درماني سودمند ولي کم خطر مدنظر باشد.
(کلمات کلیدی :آنژیوپلاستي کلیوی ،پر فشاری خون ،درگیری عروق کلیوی)
مقدمه
تنگي شرایین کلیه ) (RASم يتواند در شریان اصلي یا شاخ هها رخ دهد و دو عامل مهم آن آترواسكلروزیس و دیسپلازی فیبروماسكولر
م يباشد RAS .م يتواند باعث بروز پر فشاری خون و یا آسیب بافت کلیه (نفروپاتی) شود ،که تحت عنوان سندروم عروقي کلیوی شناخته
م يشود .در ضمن RASدر زمینه آترواسكلروزیس باعث پیش آگهي بدتر قلبي عروقي خواهد بود .همچنین اگرچه RASمسئول کمتر
از % 3از موارد نارسایي مزمن کلیه ) (ESRDم يباشد ولي با برطرف کردن تنگي عروق کلیوی احتمال برگشت نارسایي کلیه وجود دارد.
شای عترین علت پرفشاری ثانویه خون RASم يباشد .برای ایجاد پرفشاری خون باید حداقل % 80تنگي در قطر شریان کلیوی ایجاد شود(.)1
سرن خهای بالیني به نفع تشخیص RASدر یک بیمار با پرفشاری خون شامل شروع در سن بیشتر از 55سال ،پرفشارخون بدخیم یا
مقاوم (بخصوص اگر از قبل با درمان بخوبي کنترل شده بوده است) ،افزایش سریع کراتینین خون در طي چند ماه یا زودتر ،ادم ریه سریع
و ناگهاني بدون علت قلبي) ،(Flash pulmonary edemaاختلاف سایز کلی هها بیشتر از 1/5سانت يمتر در سونوگرافي و همچنین درگیری
متعدد در عروق قلبي یا تعبیه عروق محیطي.
ادم ریه Flashو ناگهاني ب هصورت کلاسیک با تنگي دو طرفه و قابل توجه عروق کلیوی همراهي دارد .بخصوص اگر عملكرد بطن چپ
در اکوکاردیوگرافي قابل بستری باشد(.)1
افزایش ناگهاني فشارخون ب هصورت افزایش فشارخون در حد 220/130یا بالاتر به همراه آسیب ارگا نهای انتهایي (شامل مغز ،قلب ،کلیه،
رتین عروق خوني) دیده م یشود .به همین خاطر تظاهرات این بیماری م يتواند ب هصورت انسفالوپاتي مغزی ،خونریزی مغزی ،نارسایي حاد
کلیه ،ادم ریه ،ایسكمي یا سكته قلبي یا خونریزی ته چشم خود را نشان دهد.
پرفشاری مقاوم ب هصورت پر فشاری خون غیرقابل کنترل با سه دارو یا فشارخوني که حداقل با 4دارو (که یكي از آ نها دیورتیک باشد)
کنترل نشود .پرفشاری خون مقاوم در بیماران با پرفشاری ثانویه خون شای عتر است و با پیش آگهي بدتر قلبي عروقي و کلیوی همراه
م يباشد(.)1
در افراد با فشارخون بالا که احتمال RASبالاست م يتوان از سونوگرافي کالرداپلر برای غربالگری استفاده کرد (که تنگ يهای بالای 60
%را نشان م يدهد) ولي رو شهای دقی قتر تشخیصي شامل CT Angiographyو MR Angiographyاست که حساسیت و ویژگي بالای
تشخیصي دارند(.)2
استاندارد طلایي تشخیص استفاده از آنژیوگرافي تهاجمي م يباشد .بر این اساس تنگ يهای شریان کلیوی به سه دسته خفیف (زیر ،)% 50
متوسط ( )% 70 - 50و شدید (بالای )% 70قطر رگ تقسی مبندی م یشود .هر چند ای نگونه تقسی مبندی به تنهایي دقت کافي برای تعیین
ضایعات مهم از نظر همودینامكي را ندارد.
ضایعات قابل توجه از نظر همودینامیک شامل تنگی بالای0≥ 70%قطر رگ و یا تنگ یهای % 50-70یكي از موارد زیر م يباشد:
قطر رگ ب ههمراه اختلاف فشاری بیشتر از 10mmHgدر فشار متوسط شریاني یا بیشتر از 20mmHgدر فشار سیستولیک
شریاني در دو طرف تنگي و یا نسبت فشار بعد از تنگي به فشار آئورت) (Renal pd/paکمتر از % 80باشد(.)3
44
